熊醫師的神經壓迫鑑別診斷與分享

感覺神經支配了我們身體的感覺，而運動神經則支配了身體的肌肉組織讓我們能做出許多動作。當有些動作做不出來或者力不從心時，若排除一些非常罕見的腫瘤與先天罕見疾病外。我們就身體機能方面去著想，不僅要考慮可能是關節出問題(比如五十肩)、可能是肌肉出問題(比如說拉傷、撕裂)、可能是肌腱出問題(比如說肩袖破裂)、可能是支配肌肉的神經損傷。在上肢，最重要的結構莫過於臂叢(如下圖)

一個病人來診間抱怨大拇指麻，或者手腕抬不起來，他離神經的發源地那麼遠，我們怎知道一定就是頸椎來的病灶，而不是支配的神經路徑上的壓迫呢？

以肩膀來說，肩膀的外轉(External rotation)主要是旋轉肩袖的棘上、棘下、小圓肌所組成，而支配這些肌肉的神經是C5, C6。所以若患者外展力量比較差，在排除可能是這幾條肌肉(統稱肩袖肌群)的撕裂後，我們會覺得的確可能要擔心C5, C6頸椎神經根有壓迫。但如果病患是肩膀內轉(internal rotation)出現無力的狀況時，那是頸椎壓迫的機會就很低了，為什麼呢？因為你摸摸自己的胸口，有太多肌群能讓肌肉內轉，這甚至可以包含了C5,6,7,8,T1全部的神經根都能支配到。所以除非這些神經根全部都被壓迫到了，才會造成病患因為神經根壓迫而內轉無力的狀況發生。而假設真的全壓迫到了，那同時病患就不會只表現肩膀內轉無力的狀況。

在上肢的前臂部分，熊醫師則會習慣看病患前臂上旋(supination)與下旋(pronation)，也就是掌心旋轉朝天或朝地

在上旋時，用到的肌肉主要是肱二頭肌的外側(也就是俗稱的小老鼠)，讀者也可以試看看哦，你前臂做上旋這動作時，你的小老鼠是不是有在發力呢？而這部分的肌肉支配神經主要是C6神經，但一開始提到了臂叢交織了一些神經，所以這邊C5也貢獻了一點點力量。但簡言之C6為主C5次之，但還是只有兩個神經根，相對單純。但下旋就不是這回事了，跟肩膀內旋一樣，內旋這動作支配的肌肉也相當的多，所以外旋的無力有可能是C6壓迫，但內旋的無力就比較不會去覺得是一整排頸椎神經壓迫造成的了。

手腕部分相對單純，背側曲屈extension的動作是C6神經根支配，而掌側曲屈(flexion)則是C7支配，是有可能神經根壓迫會導致這些動作的無力。

手指部分主要看手指伸直(extension)、手指外展(abduction)、手指內收(adduction)這三個動作。

手指可以知道有很多關節，從近端的掌指關節(MCP)的伸直是靠C7，遠端指關節(DIP)伸直是靠C8, T1

手指外展也是靠C8, T1 其中C8貢獻多一些；手指內收同樣靠C8, T1但T1多一些。

最後在手掌部分神經的支配，醫學背景的人或許知道手主要三條神經橈神經尺神經與正中神經，但在手掌intrinsic muscle的神經支配就更細節了，是手外科專科醫師才會特別去熟悉的領域。事實上手掌內在肌肉的神經支配裡面，只有四條肌肉(外展拇指短肌、曲拇指短肌，對掌拇指肌以及第一第二蚓狀肌)是正中神經支配，其他全部都是尺神經支配的。知道這些的目的在於若這些肌群都被影響，要知道可能是正中神經路徑上出問題或者尺神經出問題，而不要去看著病患的頸椎影像說他是頸椎壓迫。此外，儘管手掌小拇指側的感覺是尺神經支配的但要記得前臂小拇指側的神經不是哦，即便尺神經在很高位(如上臂)的地方受傷，前臂內側也不會感覺到麻木。因為這邊是前臂內側皮神經所支配的感覺區域。

無論歸因於健保制度下或者人性喜歡眼見為憑使然。越來越多醫師喜歡給病患看著影像指著某個壓迫點就說這邊就是造成你疼痛的原因。但事實上，有許多的人可能有著同樣的壓迫病灶但不見得會有症狀。所以，足夠的知識與經驗能幫助醫師正確的鑑別影像上的病灶是否有意義。而有知識與腦海中的各種可能的鑑別則能讓醫師用理學檢查與問診曲排除一些可能的其他因素。

若只看著病灶就要患者開刀，那就淪為了看到黑影就開槍。若有相關的問題，都可以與你信賴的醫師做討論。